21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者閆碩北京報(bào)道

隨著第十批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)結(jié)果的公布，關(guān)于集采導(dǎo)致原研藥退出公立醫(yī)院甚至退出中國(guó)市場(chǎng)的討論此起彼伏，伴隨而來(lái)的還包括對(duì)幾分錢(qián)一片的仿制藥效果的不信任。

尤其是1月中旬以來(lái)，上海政協(xié)委員“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉”的表達(dá)“一石激起千層浪”，引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合多部門(mén)前往上海當(dāng)面聽(tīng)取相關(guān)意見(jiàn)。此事熱度未減之際，一則關(guān)于多個(gè)仿制藥一致性評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)雷同的消息跳出，仿制藥質(zhì)量問(wèn)題被推上風(fēng)口浪尖。國(guó)家藥監(jiān)局回應(yīng)：系編輯錯(cuò)誤導(dǎo)致，并更新了相關(guān)數(shù)據(jù)。

一致性評(píng)價(jià)有沒(méi)有造假的空間？仿制藥的質(zhì)量到底如何？究竟應(yīng)該如何對(duì)待一線醫(yī)生的反饋意見(jiàn)？如何最大程度保障患者的選擇權(quán)、保障產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展……社會(huì)各界迫切想要獲得這些問(wèn)題的答案。

對(duì)此，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者專(zhuān)訪了復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授胡善聯(lián)。他表示，過(guò)去有些觀點(diǎn)認(rèn)為臨床醫(yī)生是受資本的驅(qū)動(dòng)，因其個(gè)人利益為原研藥發(fā)聲?！暗F(xiàn)在不同了，事情變得越來(lái)越復(fù)雜了，行政部門(mén)需要檢查為什么會(huì)有編輯錯(cuò)誤的情況，而不是簡(jiǎn)單地改了數(shù)據(jù)就可以的?！?/p>

胡善聯(lián)教授認(rèn)為，“有些藥企想要打‘組合拳’，不靠這款藥物掙錢(qián)，肯定是不可以的，這是違背商業(yè)規(guī)律的，也是不誠(chéng)信、不道德的。另外，從壟斷法的角度看也是不被允許的?！?/p>

構(gòu)建良好的反饋渠道

21世紀(jì)：近段時(shí)間以來(lái)，上海政協(xié)委員“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉”的表達(dá)可以說(shuō)是“一石激起千層浪”，引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，國(guó)家醫(yī)保局于1月21日聯(lián)合多部門(mén)前往上海調(diào)查。對(duì)這一藥品質(zhì)量問(wèn)題展開(kāi)的行動(dòng)，為什么是國(guó)家醫(yī)保局率先表態(tài)，并帶隊(duì)前往調(diào)查？

胡善聯(lián)：這屬于帶量采購(gòu)的問(wèn)題。其本質(zhì)是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品質(zhì)量問(wèn)題。之所以通過(guò)醫(yī)保局反應(yīng)，是因?yàn)閲?guó)家?guī)Я坎少?gòu)是由醫(yī)保局啟動(dòng)和組織的。所以，這次調(diào)查牽扯到了各個(gè)部門(mén)。比如由于是醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)題，所以衛(wèi)健委參與進(jìn)來(lái)了，而藥品的生產(chǎn)組織管理是由工信部負(fù)責(zé)，同時(shí)藥品的質(zhì)量又是由國(guó)家藥監(jiān)局負(fù)責(zé)。在此基礎(chǔ)上形成了一個(gè)聯(lián)合調(diào)查組，來(lái)聽(tīng)取意見(jiàn)。反映了政府各部門(mén)對(duì)政協(xié)委員提出的意見(jiàn)十分重視。

21世紀(jì)：上述對(duì)藥品質(zhì)量的質(zhì)疑來(lái)自患者和臨床醫(yī)生的感受，那么在您看來(lái)，這種切身感受得來(lái)的結(jié)論是否可以證明仿制藥質(zhì)量存在問(wèn)題？仿制藥效果到底怎么樣？

胡善聯(lián)：圍繞集采引發(fā)了很多問(wèn)題，比如到底是“一致性評(píng)價(jià)”還是“一次性評(píng)價(jià)”，老百姓對(duì)此持質(zhì)疑態(tài)度。藥監(jiān)部門(mén)就需要進(jìn)行回答。原研藥這一提法是我國(guó)特有的，所謂原研藥其實(shí)就是過(guò)了專(zhuān)利期的藥品，各國(guó)都是允許去仿制的，如果企業(yè)送檢的材料是最好的，一致性評(píng)價(jià)很容易就通過(guò)了。目前我國(guó)藥企都通過(guò)了GMP（良好生產(chǎn)規(guī)范）認(rèn)證，保證每一批藥品質(zhì)量都一致。

但也很難說(shuō)是否有個(gè)別企業(yè)沒(méi)有很好堅(jiān)持這個(gè)制度，送檢的藥品和后續(xù)生產(chǎn)的藥品的質(zhì)量是否一致（包括要求的藥學(xué)等效性和生物等效性）也很難說(shuō)。臨床醫(yī)生是通過(guò)個(gè)案經(jīng)驗(yàn)證據(jù)提出問(wèn)題，就可能會(huì)使得臨床醫(yī)生誤認(rèn)為整體帶量采購(gòu)藥品質(zhì)量有問(wèn)題。

這次的政協(xié)委員是醫(yī)務(wù)人員的代表，相當(dāng)于“吹哨人”，把這個(gè)問(wèn)題提出來(lái)了。臨床面對(duì)的是患者個(gè)體，不像藥物流行病學(xué)或者藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)針對(duì)研究的是一個(gè)人群。所以醫(yī)生提到的這些是源于其經(jīng)驗(yàn)，只有個(gè)別案例，我們不能要求個(gè)別醫(yī)生提供臨床研究的循證依據(jù)。那是需要由藥監(jiān)部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)以及衛(wèi)生部門(mén)在對(duì)大量帶量采購(gòu)藥物進(jìn)行真實(shí)世界研究之后才可以提供的證據(jù)。

21世紀(jì)：業(yè)內(nèi)有觀點(diǎn)認(rèn)為，這次是因?yàn)樯虾?、北京等地政協(xié)委員對(duì)仿制藥質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行了發(fā)聲，才引起如此大的關(guān)注。另外上海專(zhuān)家也表示缺乏反饋藥品質(zhì)量的渠道。未來(lái)，我們應(yīng)該如何面對(duì)業(yè)內(nèi)的聲音，需不需要建立一線醫(yī)生的反饋渠道，可以怎么推進(jìn)？

胡善聯(lián)：我們?cè)谒幬锇踩詸z查方面有ADR（藥物不良反應(yīng)）制度，報(bào)告方包含兩方面，一是藥企，如果藥企主動(dòng)發(fā)現(xiàn)藥物有不良反應(yīng)需要上報(bào)；二是臨床醫(yī)生，如果他們發(fā)現(xiàn)比較大的事故也需要向上匯報(bào)。

對(duì)于藥品療效不佳的問(wèn)題，它可能是個(gè)別案例，我們應(yīng)該考慮，未來(lái)可以像其他制度一樣，建立一個(gè)良好的反饋渠道，讓醫(yī)生可以向上及時(shí)匯報(bào)。這種申報(bào)制度內(nèi)容可以具體到藥企名稱、生產(chǎn)批號(hào)、臨床效果表現(xiàn)等方面，當(dāng)臨床醫(yī)生和患者對(duì)哪個(gè)藥物反映療效不佳的意見(jiàn)比較多的時(shí)候，就會(huì)引起相關(guān)部門(mén)的重視。

一致性評(píng)價(jià)是否有造假空間？

21世紀(jì)：2015年藥品審評(píng)審批制度改革時(shí)，明確要求仿制藥需要與原研藥質(zhì)量療效一致。在您看來(lái)，目前仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作落實(shí)得怎么樣？存在哪些問(wèn)題？

胡善聯(lián)：首先我們要明確，仿制藥在做一致性檢驗(yàn)時(shí)是需要原研藥來(lái)做對(duì)照的。國(guó)家藥監(jiān)局會(huì)公布不同種類(lèi)藥品對(duì)照的參照原研藥品，而且每年都在更新不同的品種種類(lèi)。

做一致性檢驗(yàn)理論上有三個(gè)階段，即藥學(xué)等效性（PE）、生物等效性（BE）、臨床治療等效性（TE）。藥學(xué)等效性方面，強(qiáng)調(diào)化學(xué)成分的一致性。將仿制藥和原研藥放在一定的緩沖溶液中，并測(cè)定不同時(shí)間其釋放的濃度，如果仿制藥的溶出度曲線和原研藥基本一致或比較接近，就說(shuō)明通過(guò)了一致性檢驗(yàn)。這只是化學(xué)成分上的一致性評(píng)價(jià)，而且是體外的實(shí)驗(yàn)。

生物等效性方面，則是通過(guò)少量志愿者的人體實(shí)驗(yàn)求得藥物血濃度的變化情況，即觀察藥物進(jìn)入人體以后的藥代動(dòng)力學(xué)，在血漿中的最高濃度（Cmax）和濃度曲線下的面積（AUC T/R）的變化，對(duì)比仿制藥和原研藥是否一致或在80%~125%可信限范圍內(nèi)。需要說(shuō)明的是，這中間有80%和125%的差別，所以盡管?chē)?guó)內(nèi)多家藥企同一個(gè)產(chǎn)品通過(guò)了一致性檢驗(yàn)，但并不等于所有藥品都是同質(zhì)的。

從理論上來(lái)說(shuō)，只有達(dá)到三個(gè)階段的要求才能認(rèn)為仿制藥和原研藥具有相同療效，但實(shí)際上第三階段治療等效性很難完成。原研藥本身大部分都已過(guò)了專(zhuān)利期，仿制藥再去做大規(guī)模的人體實(shí)驗(yàn)，成本太高。所以一般而言，都是先批準(zhǔn)仿制藥上市，再在臨床治療實(shí)踐中，根據(jù)真實(shí)世界的情況觀察仿制藥物的效果。

21世紀(jì)：近日，“一致性評(píng)價(jià)”數(shù)據(jù)被曝造假再次將仿制藥質(zhì)量問(wèn)題推上風(fēng)口浪尖，后來(lái)國(guó)家藥監(jiān)局緊急回應(yīng)稱系編輯錯(cuò)誤導(dǎo)致上述問(wèn)題。但這也引起了業(yè)內(nèi)對(duì)這一話題的討論，在您看來(lái)，一致性評(píng)價(jià)有沒(méi)有造假的空間？

胡善聯(lián)：作為科學(xué)工作者也會(huì)產(chǎn)生一些疑問(wèn)，為什么這些數(shù)據(jù)也會(huì)一致？藥企會(huì)不會(huì)和CRO公司合謀進(jìn)行腐??？如果是編輯錯(cuò)誤，那么是人員編輯錯(cuò)誤還是原始數(shù)據(jù)有問(wèn)題？

國(guó)家醫(yī)保局提到過(guò)，帶量采購(gòu)可以降低藥品價(jià)格，同時(shí)也可以消除腐敗，但現(xiàn)在又帶來(lái)一個(gè)新問(wèn)題，情況也越來(lái)越復(fù)雜了，需要進(jìn)一步全面核實(shí)，并探討造成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤的原因。

一致性評(píng)價(jià)是否有造假的空間？一致性評(píng)價(jià)的結(jié)果是由企業(yè)上報(bào)的，是企業(yè)委托高校、藥監(jiān)部門(mén)或者第三方機(jī)構(gòu)做的。前幾年，國(guó)家藥監(jiān)局在進(jìn)行飛行檢查時(shí)，查出很多臨床試驗(yàn)有問(wèn)題。此前，也有很多企業(yè)在將臨床數(shù)據(jù)報(bào)上去之后又主動(dòng)撤回了。

低價(jià)，如何保障藥品質(zhì)量？

21世紀(jì)：第十批集采以來(lái)，極致低價(jià)帶來(lái)了公眾對(duì)仿制藥質(zhì)量的質(zhì)疑，藥品價(jià)格甚至不如一瓶水，在這種情況下，藥品的質(zhì)量能否得到保障？

胡善聯(lián)：具體情況具體分析。過(guò)去發(fā)改委曾組織專(zhuān)家到企業(yè)調(diào)查他們的生產(chǎn)成本。但現(xiàn)在企業(yè)對(duì)自己藥品的生產(chǎn)成本是最了解的。在招標(biāo)采購(gòu)中曾有一個(gè)規(guī)定，假定最低價(jià)是可靠的，那么在此基礎(chǔ)上1.8倍以內(nèi)都是有可能中標(biāo)的，如果超過(guò)就出局了。有很多外資企業(yè)可能只是作為表態(tài)來(lái)參加，并不會(huì)把價(jià)格降到1.8倍以內(nèi)。但之前每批至少還有幾家外企的藥品會(huì)中標(biāo)。而第十批沒(méi)有一家中標(biāo)，所以引起了爭(zhēng)議。

現(xiàn)在有注射液的價(jià)格低得出奇，甚至連一瓶水的價(jià)格都不如，我們并不是說(shuō)一瓶水就是標(biāo)準(zhǔn)，但藥品價(jià)格這么低，老百姓和醫(yī)生肯定會(huì)對(duì)藥品質(zhì)量存疑。

現(xiàn)在我也看到一種觀點(diǎn)，藥企不靠這款藥掙錢(qián)，而是打集采“組合拳”。這是肯定不可以的，是違背商業(yè)規(guī)律的。這屬于“交叉補(bǔ)貼”，企業(yè)不應(yīng)該用產(chǎn)品B的盈利來(lái)交叉補(bǔ)貼低于成本的產(chǎn)品A。這是以低價(jià)傾銷(xiāo)的形式壟斷市場(chǎng)，寡頭壟斷之后到一定時(shí)間是可能漲價(jià)的，從壟斷法的角度看也是不行的。

21世紀(jì)：藥品作為特殊商品的存在，我們最關(guān)注的就是質(zhì)量，其次才是價(jià)格。我們究竟應(yīng)該怎么樣才能保障仿制藥的質(zhì)量？仿制原研之爭(zhēng)何時(shí)可休？

胡善聯(lián)：仿制藥替代原研藥在國(guó)內(nèi)外是總趨勢(shì)，所以大力推廣仿制藥是毫無(wú)疑問(wèn)的。

不過(guò)，現(xiàn)在仿制藥存在無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象，有些批準(zhǔn)的文號(hào)甚至有三十多個(gè)，這是不正常的，會(huì)造成同類(lèi)產(chǎn)品細(xì)分市場(chǎng)的混亂。我們現(xiàn)在的帶量采購(gòu)，不是按仿制的先后，而是按照價(jià)格高低，也是有問(wèn)題的。從研發(fā)費(fèi)用來(lái)看，越往后越少。同樣是仿制藥，首仿和后續(xù)仿制藥品的價(jià)格是可以不一樣的，政府要承認(rèn)企業(yè)有這個(gè)權(quán)利。在韓國(guó)，第一個(gè)仿制藥定價(jià)是原研藥的80%，第二個(gè)只能到50%，第三個(gè)以后大概可能就只有30%。

生產(chǎn)仿制藥時(shí)，還涉及“know how”的問(wèn)題，就是生產(chǎn)工藝上的一些秘訣，包括輔料的運(yùn)用，生產(chǎn)溫度等，這只在專(zhuān)利上有詳細(xì)描述。如果沒(méi)有專(zhuān)利轉(zhuǎn)讓?zhuān)幤罂梢苑轮?，但效果不一?00%相同。因技術(shù)等方面的問(wèn)題，所以不同仿制藥之間的效果也是不一致的。如果我們可以對(duì)國(guó)內(nèi)的仿制藥做個(gè)一致性的比較研究，就可以分出哪一類(lèi)是最優(yōu)的，從而減少仿制藥之間的“內(nèi)卷”。同時(shí)確保這些有生產(chǎn)條件的，質(zhì)量可靠的藥企做大做強(qiáng)，把小的、有地方主義保護(hù)的仿制藥企消除掉，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)整合兼并。

只要仿制藥質(zhì)量可以和原研藥一致時(shí)，就不存在仿制原研之爭(zhēng)的問(wèn)題了。

患者選擇權(quán)、產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展仍需探索

21世紀(jì)：與仿制藥質(zhì)量一同被討論的，還包括患者的選擇權(quán)，國(guó)家醫(yī)保局多次強(qiáng)調(diào)并未“一刀切”不許醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)原研藥，集采協(xié)議量一般在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量的60%～80%。但還是在多重原因之下原研藥難以進(jìn)院。在這種情況下，我們應(yīng)該如何最大程度保障患者的選擇權(quán)？

胡善聯(lián)：現(xiàn)在一些醫(yī)院不進(jìn)原研藥，首先是因?yàn)橛行姓睿酝七M(jìn)集采的落地；另外就是受DRG/DIP制度的限制。從醫(yī)院的角度看，為保障患者的選擇權(quán)，既要進(jìn)仿制藥又要進(jìn)原研藥。過(guò)去有“一品兩規(guī)”的要求，即一個(gè)產(chǎn)品兩種規(guī)格，就可以選一個(gè)仿制藥、一個(gè)原研藥。

患者在獲得選擇權(quán)的同時(shí)，也帶來(lái)了新問(wèn)題，即支付標(biāo)準(zhǔn)有所提高。因?yàn)樵兴巸r(jià)格高，醫(yī)保是保基本。而增加支付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)帶來(lái)很多社會(huì)問(wèn)題，比如有些老百姓認(rèn)為這是不平等的，沒(méi)錢(qián)就只能用帶量采購(gòu)的藥，這就更復(fù)雜了。在這種情況下，怎么既要保證社會(huì)穩(wěn)定，又能增加個(gè)人支付費(fèi)用，目前來(lái)看，丙類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)目錄是一個(gè)方向。

21世紀(jì)：從企業(yè)的角度看，集采政策中出現(xiàn)了極致低價(jià)，對(duì)企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展是否有影響？我也注意到有企業(yè)表示集采政策下企業(yè)已經(jīng)沒(méi)有動(dòng)力做一致性評(píng)價(jià)了。那么，我們應(yīng)該如何保障整個(gè)產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展？

胡善聯(lián)：藥品的一致性評(píng)價(jià)不是一次性評(píng)價(jià)，所以需要企業(yè)定期地開(kāi)展相關(guān)檢驗(yàn)，證明藥品的有效性。在這種情況下，就需要把這些成本以及研發(fā)成本包含在定價(jià)里。如果這些有明確規(guī)定的話，企業(yè)就不會(huì)通過(guò)拼命報(bào)低價(jià)的形式，以不正當(dāng)?shù)氖侄螌?duì)其他企業(yè)產(chǎn)生擠出效應(yīng)，也就不會(huì)產(chǎn)生企業(yè)沒(méi)有動(dòng)力做持續(xù)的一致性評(píng)價(jià)的情況。